兰大二院31天长程ECMO救治急性心肌梗死后巨大室间隔穿孔并心源性休克患者

近日，兰大二院31天长程使用ECMO抢救成功一例急性心肌梗死后巨大室间隔穿孔并心源性休克患者，并成功实施了外科手术。目前该患者为省内清醒ECMO辅助最长时间且自始至终一套ECMO耗材设备、一套IABP耗材，无坠积性肺炎以及下肢静脉血栓形成，这充分体现了兰大二院在重症患者救治方面已具备了丰富的经验。

3月8日，兰大二院胸痛中心接诊一位急性心肌梗死后室间隔穿孔的患者，患者因心源性休克无法纠正转入心血管内科心脏监护病房（CCU）。患者入院时气管插管辅助呼吸，多种血管活性药物维持下患者仍四肢冰凉，无尿、血压75/34mmHg，胸痛中心值班人员接诊患者后开通胸痛绿色通道，转运至CCU负压隔离病房，与体外循环科协作下床旁行ECMO植入术，同时行IABP、CRRT植入后患者尿量增多、血压上升、生命体征平稳。

由于患者急性心梗室间隔穿孔，入院诊断为急性心肌梗死后多室间隔穿孔，心力衰竭，Killip Ⅳ级，多器官功能障碍综合征，呼吸衰竭，急性肝衰竭，急性肾衰竭，肺部感染，大剂量血管活性药物维持血压74/52mmHg，无尿。CCU联合体外循环科床旁行ECMO及IABP等治疗一月后患者拔除气管插管，一般情况明显改善，无感染及深静脉血栓形成。

由于此患者在ECMO长程辅助时长达31天，病情复杂且严重，就患者手术难度大、麻醉风险高、术后停机困难等相关问题院内进行多学科讨论与会诊。麻醉科主任王迎斌高度重视关注该患者，多次讨论该患者病情进展与预后相关问题，认为该患者急性心肌梗死合并室间隔肌部巨大室缺（30×24mm），室水平左向右分流，手术入路复杂，室间隔缺损修补及室壁瘤修补需要切除正常心室肌，可能造成左室收缩功能减低，术后可能引发左心衰竭。其次，巨大室间隔缺损，肺血增加，术后氧合可能无法维持。长期ECMO、IABP，心梗抗凝治疗后随着转机时间的延长，停机后可能存在止血困难等问题，并详细制定围术期麻醉、监测、应急计划。同时，此ECMO长程辅助危重症心脏手术患者的麻醉也是科室首例，特此王迎斌委派心脏麻醉亚专科张双银主任医师全程负责围术期麻醉与管理，及心脏麻醉技术过硬的徐旭主治医师辅助完成。

4月6日，全院多学科讨论（MDT）考虑到病人贫血，低蛋白血症、极度依赖ECMO及IABP辅助，以及目前心肌梗死后处于亚急性期（经讨论认为此期行手术治疗心肌应激性高，手术风险高）。4月8日，因膜肺氧合功能出现问题于下午16:00带ECMO入手术室行急诊手术。麻醉团队经过精心准备，平稳麻醉同时使用经食道超声、Flotrac联合左房测压管监测围术期射血分数、外周血管阻力及左心功能，为手术及监测提供实时数据参考。心外科主任吴向阳团队于体外循环下行室间隔缺损人造补片修补术+心肌桥松解术+室壁瘤修补术+三尖瓣成形术+临时起搏导线植入术。徐旭医师针对围术期细节与流程进行精准把控，复温时，吸痰出现少量血性痰，考虑与短暂转机前停ECMO后，肺血过多有关。尝试脱离ECMO辅助，氧合呈下降趋势，最低能到60%，经手动膨肺，加大PEEP，提高吸入氧浓度等措施后患者氧合好转，顺利脱离ECMO辅助。

经过12小时的麻醉，患者在次日凌晨4:30安全返回心外科重症监护室接受进一步治疗，期间生命体征平稳。上机第四天撤除CRRT，第六天撤除呼吸机，清醒ECMO26天。患者经历了肝衰竭、肾衰竭、感染、出血、血栓、两次手术转运，31天长程ECMO，自始至终一套ECMO耗材设备，患者31天卧床无下肢静脉血栓形成。现患者自主呼吸，神志清，心率血压平稳，氧合可，尿量满意，内环境平稳，进一步康复治疗中。

急性心肌梗死后室间隔穿孔是心肌梗死后最严重的并发症之一，唯一有效的治疗办法是室间隔修补或封堵，但急性期死亡率为100%。外科手术或封堵的最佳时机为心肌梗死后30天以后，然而极少有病人能坚持到心梗后30天以后的手术时间。近年来，迅速发展的循环辅助装置如：ECMO、IABP、IMPELLA等对这些患者渡过危险期、等待手术提供了机会。

兰大二院心血管内、外科、ECMO、麻醉科团队积极配合，对这一心梗后巨大室间隔穿孔（直经达30mm）的危重患者实施长达31天的ECOM辅助支持，其中26天的清醒ECMO辅助。心脏监护病房（CCU）副主任林欣常说：“时间就是心肌，时间就是生命，赢得了时间，就等于赢得了一份生的希望”。在一场场生命和时间的赛跑中，CCU医护人没有畏惧、没有胆怯、没有丝毫退缩，为救治每一位危重患者全力以赴。

兰大二院胸痛中心成立以来，在医院领导的带领下，由医务处和心血管内科牵头，紧急医疗救援中心、急救中心、心导管室、CCU、放射科、检验科、多家基层网络医疗机构等共同协作开展胸痛中心建设工作。在胸痛中心委员会的指导下，胸痛中心建章立制、制作标准流程，为胸痛中心创建工作的实施提供有力的保障，促进胸痛中心质量管理规范化、流程化、科学化、精细化，为患者的生命安全保健护航。

此例ECMO长程辅助患者麻醉处理也为兰大二院麻醉科ECMO辅助患者下心脏病人的麻醉积累了相关经验，增强了多学科合作与交流。作为三级甲等综合性医院手术中心，麻醉科有义务和能力承担更多危重患者的医疗救治任务。